Умные часы давно перестали быть просто аксессуаром для подсчёта шагов и уведомлений.
Многие модели умеют оценивать насыщение крови кислородом - показатель, который обозначают как SpO₂. На первый взгляд всё выглядит просто: человек надевает часы, запускает измерение и через несколько секунд получает процент на экране.
Но за этой цифрой стоят оптические датчики, алгоритмы обработки сигнала, требования к положению руки и целый набор ограничений.
Важно понимать с самого начала: бытовые часы не "видят" кислород напрямую и не заменяют медицинский пульсоксиметр, обследование или консультацию врача. Они дают ориентировочную оценку в конкретный момент.
Результат может оказаться полезным для наблюдения за самочувствием и динамикой, но его нельзя трактовать отдельно от симптомов и других данных.
Что именно измеряет показатель SpO₂
Кровь переносит кислород благодаря гемоглобину - белку внутри эритроцитов. В лёгких гемоглобин связывает кислород, после чего эритроциты разносят его по тканям. Часть гемоглобина, соединённая с кислородом, называется оксигемоглобином, а часть без кислорода - дезоксигемоглобином.
Показатель SpO₂ отражает примерную долю гемоглобина, который находится в насыщенной кислородом форме.
Если часы показывают 98%, это означает не "в крови 98% кислорода", а ориентировочную оценку того, какая доля доступного гемоглобина связана с кислородом. Это принципиально разные вещи. Сам кислород в крови распределён не только в виде соединения с гемоглобином, но и в небольшом количестве растворён в плазме. Бытовые устройства оценивают именно насыщение, а не общий запас кислорода в организме.
У здорового взрослого человека в состоянии покоя значения часто находятся примерно в диапазоне 95–100%. Однако единая цифра, одинаково подходящая всем, не существует.
На результат влияют высота над уровнем моря, заболевания лёгких и сердца, сон, температура конечностей, физическая нагрузка и даже особенности кровообращения.
Показатель важен потому, что заметное снижение насыщения может сопровождать нарушения дыхания или кровообращения. Но SpO₂ не диагноз.
Одинаковое значение у двух людей может иметь совершенно разный смысл: для одного оно окажется обычным, а для другого - поводом для срочной оценки состояния.
| Показатель | Что он означает | Чего он не показывает |
|---|---|---|
| SpO₂ | Ориентировочную насыщенность гемоглобина кислородом | Причину изменения и полноценное состояние лёгких |
| Пульс | Частоту сердечных сокращений | Качество дыхания и уровень кислорода сам по себе |
| Частота дыхания | Количество дыхательных циклов за определённый период | Точный газовый состав крови |
Полезно также различать обозначения. SpO₂ обычно получают неинвазивно, с помощью оптического датчика на коже. В медицинских документах может встречаться SaO₂ - насыщение артериальной крови, определённое лабораторно или специальным анализатором.
Эти значения связаны, но не являются полностью взаимозаменяемыми.
На каком физическом принципе основано измерение
Большинство часов используют разновидность фотоплетизмографии, или PPG. В корпусе находятся светодиоды и фотоприёмник.
Светодиоды направляют свет в кожу, а фотоприёмник фиксирует, какая часть света вернулась или прошла через ткани. Кровь поглощает свет иначе, чем кожа, мышцы и другие структуры, поэтому изменения кровотока можно уловить по колебаниям отражённого сигнала.
Для оценки кислорода применяются световые диапазоны, которые по-разному поглощаются оксигемоглобином и дезоксигемоглобином. На практике используются красный и инфракрасный свет, а в некоторых конструкциях могут применяться дополнительные длины волн.
Если в крови меняется соотношение двух форм гемоглобина, меняется и характер оптического сигнала.
Во время каждого сердечного сокращения в мелких сосудах становится немного больше крови. Датчик отделяет эту пульсирующую часть сигнала от постоянной составляющей, связанной с тканями и неподвижными структурами.
Затем алгоритм сравнивает амплитуды сигналов на разных длинах волн и рассчитывает приближённое значение насыщения.
Схематично работу можно представить так:
- светодиоды подсвечивают участок кожи;
- фотодетектор принимает отражённый свет;
- электроника выделяет пульсовую волну;
- алгоритм сравнивает оптические каналы;
- система отбрасывает часть шумных данных;
- на экране появляется усреднённая оценка SpO₂.
Это не фотография крови и не химический анализ. Часы не определяют молекулы кислорода отдельно и не забирают образец крови. Они оценивают, как ткани пропускают и отражают свет, а затем переводят сложный сигнал в процент.
У медицинского пальцевого пульсоксиметра датчики обычно расположены по разные стороны пальца: один излучает свет, а другой принимает его после прохождения через ткань. В часах конструкция чаще работает на отражение: свет возвращается к расположенному рядом фотоприёмнику.
Такой вариант удобнее для носимого устройства, но сильнее зависит от посадки, толщины тканей и качества контакта с кожей.
Именно поэтому одинаковый принцип не означает одинаковую точность. Медицинское устройство проходит проверку по определённым стандартам и предназначено для конкретных условий.
Умные часы могут давать хорошие ориентиры, особенно в покое, но их измерение следует воспринимать как бытовой мониторинг.
Из чего состоит система в умных часах
Внутри часов работает не один датчик, а целая связка компонентов. Главную роль играет оптический модуль на нижней стороне корпуса. Обычно он включает несколько светодиодов разного цвета, фотодиод, управляющую микросхему и программные алгоритмы.
Отдельно устройство может использовать акселерометр и гироскоп, чтобы понять, двигается ли рука.
Оптический модуль отвечает за исходный сигнал. Светодиоды включаются по очереди или в заданной последовательности. Фотоприёмник измеряет интенсивность отражённого света. Электронная часть делает это много раз в секунду, формируя временной ряд.
Чем качественнее датчик и чем лучше он прижат к коже, тем больше полезной информации получает алгоритм.
Акселерометр нужен для борьбы с движением. При ходьбе, разговоре с активными жестами или тренировке часы фиксируют не только пульсовые изменения, но и механические колебания корпуса. Программа пытается определить такие участки и исключить их из расчёта.
Однако полностью убрать артефакты нельзя: резкий поворот запястья, вибрация или напряжение мышц могут испортить запись.
Многие модели одновременно учитывают частоту пульса и качество пульсовой волны. Если сигнал слабый, система может показать сообщение вроде "измерение невозможно", предложить повторить процедуру или выдать значение с меньшей надёжностью. Иногда интерфейс этого не объясняет, и пользователь видит просто число.
Поэтому важно смотреть не только на результат, но и на условия его получения.
Программная часть обычно включает несколько этапов:
- удаление постоянной составляющей и случайного шума;
- фильтрацию частот, которые не похожи на пульсовой сигнал;
- поиск сердечных циклов;
- оценку качества контакта с кожей;
- сравнение красного и инфракрасного каналов;
- усреднение результата за несколько секунд.
Производители также обучают алгоритмы на наборах данных, полученных при разных значениях насыщения, типах кожи и условиях измерения. Но алгоритм не становится универсальным автоматически. Он работает лучше в тех пределах, для которых его разрабатывали и проверяли.
Редкие состояния, нестандартная температура кожи, выраженное нарушение кровотока или необычная пигментация могут влиять на результат.
Часы могут хранить отдельные измерения в приложении смартфона, строить графики и сопоставлять их со сном, нагрузкой или высотой. Это удобно для наблюдения за тенденциями, но создаёт риск ложной точности.
График с десятками значений выглядит убедительно, хотя каждое число может иметь погрешность и зависеть от условий.
Как правильно подготовиться к измерению
Чтобы получить более достоверный результат, сначала нужно остановиться. Измерение на ходу, во время разговора или сразу после интенсивной тренировки отвечает скорее на вопрос о качестве сигнала, чем о реальном состоянии в покое.
Лучше сесть, расслабить плечи и спокойно посидеть несколько минут.
Рука должна лежать примерно на уровне сердца или немного ниже, но без сильного напряжения. Кисть не следует сжимать в кулак. Пальцы должны оставаться расслабленными, а корпус часов - плотно прилегать к коже.
При этом ремешок не должен передавливать запястье: чрезмерное давление ухудшает местный кровоток и способно исказить измерение.
Перед процедурой полезно обратить внимание на состояние кожи. Влага, крем, солнцезащитное средство и загрязнение могут менять отражение света.
Толстый слой косметики или тёмный декоративный состав на участке контакта также способен мешать. Не обязательно каждый раз специально мыть руку, но поверхность должна быть сухой и чистой.
Холодные кисти - одна из самых частых причин странных результатов. На холоде периферические сосуды сужаются, крови в области запястья становится меньше, и оптический сигнал слабеет. Можно согреть руки естественным способом, например подержать их в тёплом помещении.
Не стоит прикладывать их к очень горячему источнику: резкий перегрев тоже меняет кровообращение.
Практический порядок действий выглядит так:
- сядьте и спокойно отдохните несколько минут;
- проверьте, что сенсорная площадка чистая и сухая;
- наденьте часы чуть выше косточки запястья;
- затяните ремешок плотно, но без дискомфорта;
- положите руку на стол или на колено;
- не разговаривайте и не двигайтесь до завершения процедуры;
- повторите измерение, если устройство показывает ошибку или необычный результат.
Если цель - сравнить показатели в динамике, старайтесь измерять их примерно в одно и то же время и в похожих условиях. Значение после пробуждения, после прогулки и после горячего душа нельзя механически сравнивать как одинаковые точки.
Для наблюдения полезнее регулярная последовательность, чем большое количество случайных измерений.
Не нужно делать десять попыток подряд в надежде получить "правильную" цифру. Если результат раз за разом остаётся необычным, а самочувствие меняется, важнее оценить ситуацию целиком.
Бесконечное повторение измерения иногда только усиливает тревогу и не добавляет медицинской информации.
Почему результат может быть неточным
Главная слабость измерения на запястье - зависимость от кровотока. В пальце или мочке уха сосудистый сигнал часто выражен сильнее, чем на запястье.
На руке часы сталкиваются с движением сухожилий, костями, волосами, особенностями кожи и постоянно меняющимся контактом с ремешком.
Даже небольшая щель между сенсором и кожей пропускает внешний свет. Алгоритм пытается убрать этот фон, но при ярком солнце или резких движениях задача становится сложнее. Слишком свободная посадка даёт движение корпуса, а слишком тугая может ухудшить кровообращение.
Нужен именно устойчивый, комфортный контакт.
На оптические измерения влияют татуировки, плотные рубцы и некоторые пигментные изменения кожи. Это не означает, что устройство обязательно будет бесполезным, но качество сигнала на конкретном участке может снизиться. Иногда помогает немного изменить положение часов, однако результат всё равно следует оценивать осторожно.
Серьёзным источником погрешности становятся движения. При физической нагрузке одновременно меняются пульс, кровоток и положение руки. Световой сигнал начинает отражать не только насыщение, но и механические помехи.
Поэтому измерение во время бега или силового упражнения нельзя автоматически считать точным, особенно если часы не предназначены для непрерывного контроля SpO₂ в спорте.
| Фактор | Как он мешает измерению | Что можно сделать |
|---|---|---|
| Холодные руки | Сужаются периферические сосуды, сигнал становится слабым | Согреть руки и повторить процедуру после отдыха |
| Движение | Появляются механические артефакты | Сесть, расслабить кисть, не разговаривать |
| Свободный ремешок | Сенсор смещается и пропускает внешний свет | Закрепить часы устойчиво, но не туго |
| Влага и крем | Меняется отражение света и качество контакта | Вытереть кожу и сенсор |
| Яркое солнце | Внешний свет попадает в оптический канал | Проводить измерение в помещении или прикрыть датчик |
Есть и физиологические причины. После подъёма на большую высоту насыщение действительно может быть ниже, чем на уровне моря. При лихорадке, обезвоживании, тревоге, нарушении дыхания во сне и заболеваниях дыхательной системы показатели могут меняться.
Часы не умеют надёжно отделить реальное изменение от ошибки сенсора, поэтому одиночная цифра всегда требует контекста.
Наконец, значение может искажаться не только вверх или вниз, но и просто становиться нестабильным. Например, устройство показывает 96%, затем 92%, потом 97% за короткий период без изменения самочувствия.
Такой разброс часто говорит о проблемах с сигналом. В подобной ситуации полезно сравнить результат с медицинским пульсоксиметром, если он есть, и повторить проверку в покое.
Как читать цифры и не делать поспешных выводов
Ориентироваться нужно не на единственное измерение, а на устойчивую картину. Значение 97% после спокойного отдыха и значение 94% сразу после подъёма по лестнице - разные ситуации.
В первом случае число обычно выглядит ожидаемым, во втором оно может быть временным следствием нагрузки, особенностей измерения или сочетания обоих факторов.
Условно можно использовать несколько зон для бытовой оценки, но это не медицинская классификация для всех людей:
- 95–100% - часто встречающийся диапазон у здоровых людей на обычной высоте в покое;
- 92–94% - повод повторить измерение в правильных условиях и обратить внимание на симптомы;
- ниже 92% - значение, которое нельзя игнорировать, особенно если оно сохраняется;
- резкое падение по сравнению с обычными цифрами - причина проверить состояние даже при формально не очень низком результате.
Эти границы нельзя применять механически. У людей с хроническими болезнями лёгких целевые значения могут быть индивидуальными и отличаться от общепринятых ориентиров. Такой диапазон должен определять врач, который знает диагноз, лечение и исходный уровень пациента.
Важно различать показание и тренд. Если человек обычно получает 98–99%, а несколько раз подряд видит 93–94% в покое, это более значимо, чем случайные 94% после долгой прогулки.
Для оценки тренда желательно смотреть измерения, сделанные в одинаковое время, с одинаковой посадкой часов и после одинакового периода покоя.
Оценивать нужно и самочувствие. Тревожными признаками могут быть выраженная одышка, посинение губ или ногтей, сильная слабость, спутанность сознания, боль или сдавление в груди, невозможность говорить обычными фразами из-за нехватки воздуха.
При таких симптомах нельзя ждать, пока часы "уточнят" цифру.
Если показание низкое, можно спокойно выполнить повторную проверку:
- остановиться и сесть;
- согреть кисть;
- проверить чистоту сенсора;
- надеть часы плотнее и правильно разместить их;
- не двигаться в течение измерения;
- сравнить результат с другим прибором, если он доступен.
Если низкие значения сохраняются или сопровождаются ухудшением состояния, нужна медицинская оценка. При выраженной одышке, боли в груди, синюшности, обмороке или спутанности сознания следует обращаться за неотложной помощью независимо от показаний часов.
Носимая электроника не должна задерживать обращение к специалистам.
Чем часы отличаются от медицинского пульсоксиметра
Пальцевой пульсоксиметр обычно создан специально для измерения насыщения и пульса. Его надевают на палец, где ткань хорошо подходит для прохождения света.
Устройство может давать более стабильный сигнал в покое, особенно если оно исправно, правильно используется и прошло необходимую проверку.
Часы выполняют сразу много задач: считают шаги, измеряют пульс, отслеживают сон, показывают уведомления и иногда оценивают насыщение.
Ограничения по размеру, батарее и комфорту заставляют размещать сенсор на запястье. Поэтому производитель может рекомендовать измерять SpO₂ только в состоянии покоя, во время сна или отдельными короткими сеансами.
Есть разница и в характере данных. Пульсоксиметр обычно показывает текущую цифру и пульс в момент измерения. Часы могут собирать серию оценок и строить график. Это удобно для поиска повторяющихся изменений, например ночных эпизодов, но график не всегда означает медицинский мониторинг в реальном времени.
| Характеристика | Умные часы | Пальцевой пульсоксиметр |
|---|---|---|
| Основная задача | Многофункциональный бытовой мониторинг | Измерение SpO₂ и пульса |
| Положение сенсора | Обычно запястье, отражённый свет | Чаще палец, свет проходит через ткань |
| Комфорт | Высокий при длительном ношении | Удобен для коротких проверок |
| Зависимость от движения | Может быть заметной | Тоже существует, но в покое часто ниже |
| Медицинское значение | Ориентир, если модель не имеет специального статуса | Может применяться для бытового контроля по инструкции |
Нельзя считать любой прибор автоматически медицинским только потому, что на экране есть процент. Устройства различаются по конструкции, программному обеспечению, методике испытаний и разрешённым сценариям использования.
При выборе стоит изучить инструкцию, сведения о сертификации и ограничения, а не ориентироваться исключительно на известность бренда.
Если нужно наблюдать состояние при установленном заболевании, лучше обсудить с врачом, какой прибор подходит именно для этой задачи. Иногда важны не только SpO₂, но и частота дыхания, пульс, давление, температура, результаты анализов и клинические симптомы.
Одни часы не могут заменить комплексную оценку.
Измерение кислорода во время сна и тренировок
Ночной мониторинг привлекает пользователей тем, что человек не контролирует дыхание во сне. Часы могут выполнять периодические измерения и отмечать эпизоды, когда оценка отличается от обычной.
Это иногда помогает обратить внимание на храп, пробуждения, утреннюю разбитость или ощущение нехватки воздуха ночью.
Однако ночной график нельзя считать полноценным исследованием сна. Устройство может измерять показатель не непрерывно, а через промежутки времени. Если человек переворачивается, снимает часы или сгибает запястье, возникают пропуски и артефакты.
Краткое снижение на графике не обязательно означает апноэ, а ровная линия не исключает проблему.
На качество сна влияют алкоголь, успокоительные препараты, заложенность носа, положение тела, инфекция дыхательных путей и высота.
У некоторых людей показатели ухудшаются в отдельные ночи, но для вывода о нарушении нужно учитывать повторяемость и симптомы. При громком регулярном храпе, паузах дыхания, утренних головных болях и сильной дневной сонливости стоит обсудить ситуацию с врачом.
Во время тренировок SpO₂ часто оказывается менее полезным, чем ожидают. Движение руки, пот, вибрация, холод, перчатки и резкие изменения кровотока ухудшают оптический сигнал.
У здорового человека после нагрузки гораздо информативнее оценивать самочувствие, переносимость упражнения, пульс и время восстановления, а не охотиться за одной цифрой.
На высоте ситуация отличается. По мере подъёма атмосферное давление снижается, поэтому вдыхаемый воздух содержит меньше доступного кислорода по парциальному давлению. У человека, не привыкшего к высоте, могут появиться учащённое дыхание, головная боль и снижение показателя.
При выраженных симптомах нельзя объяснять всё только "акклиматизацией" - необходима осторожность и оценка состояния.
Для спорта часы полезнее использовать как инструмент наблюдения за нагрузкой, а SpO₂ - как дополнительный показатель.
Если во время тренировки устройство постоянно показывает странные скачки, сначала нужно проверить посадку и качество контакта. Если же снижение повторяется в покое или сочетается с плохим самочувствием, вопрос уже не в спортивной статистике.
Кому особенно важно относиться к данным осторожно
Здоровый человек может использовать часы для общего наблюдения, но люди с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы должны быть внимательнее.
При хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астме, сердечной недостаточности, нарушениях дыхания во сне и других состояниях индивидуальная норма может отличаться.
Людям, получающим кислородную терапию, нельзя самостоятельно менять поток кислорода по показаниям часов. Даже медицинский пульсоксиметр не определяет причину снижения и не заменяет назначения врача.
Решения о лечении принимают по совокупности данных, а не по одной цифре на запястье.
У детей, пожилых людей и пациентов с нарушением кровообращения качество измерения может быть менее стабильным. У ребёнка часы могут сидеть неправильно из-за небольшого запястья.
У пожилого человека холодные конечности, сосудистые изменения или тремор способны заметно ухудшать сигнал. В каждом случае нужно ориентироваться на инструкцию и рекомендации специалиста.
Отдельная осторожность требуется при необычных состояниях гемоглобина.
Стандартные оптические алгоритмы рассчитаны на типичные формы гемоглобина и могут работать некорректно при некоторых отравлениях или редких изменениях крови.
Например, при подозрении на отравление угарным газом обычное показание SpO₂ не гарантирует безопасности и не должно успокаивать.
Тревога из-за измерений тоже становится проблемой. Некоторые пользователи проверяют показатель каждые несколько минут, пугаются небольших колебаний и начинают ограничивать активность без медицинских оснований.
Здоровый подход - заранее определить, зачем нужен мониторинг, как часто он проводится и при каких признаках следует обращаться за помощью.
- Не меняйте лекарства по данным часов.
- Не отменяйте назначенную терапию из-за "хорошего" показателя.
- Не игнорируйте тяжёлые симптомы при нормальной цифре.
- Не считайте один низкий результат окончательным диагнозом.
- Фиксируйте время, условия и самочувствие, если наблюдаете динамику.
Если врач дал индивидуальный целевой диапазон, именно он важнее общих советов из интернета. У одного пациента значение 93% может быть обычным исходным уровнем, а у другого - заметным ухудшением. Медицинский контекст всегда имеет приоритет над универсальной таблицей.
Как использовать данные часов с пользой
Лучший способ - превратить случайные цифры в аккуратное наблюдение. Можно записывать дату, время, положение тела, наличие нагрузки, температуру рук, симптомы и результат повторного измерения.
Такой дневник помогает врачу увидеть закономерности и понять, насколько данные вообще стабильны.
Полезно выбрать один сценарий. Например, измерять показатель утром после пяти минут покоя и вечером перед сном в течение нескольких дней. Если цель - оценить влияние нагрузки, нужно сравнивать одинаковые тренировки и одинаковое время после их окончания.
Без стандартизации цифры смешиваются и становятся почти бесполезными.
При оценке приложения обращайте внимание на пропуски, пометки о качестве сигнала и время измерений.
График может соединять точки прямыми линиями, создавая впечатление непрерывного мониторинга, хотя между ними были часы без данных. Это визуальный эффект, а не доказательство постоянного контроля.
Не стоит сравнивать результаты разных моделей как лабораторные измерения. Одни часы могут показывать 98%, другие - 96% в тот же момент. Важнее не добиться совпадения до одного процента, а понять, есть ли устойчивое изменение в рамках одного устройства и одинакового сценария.
Перед покупкой полезно проверить несколько пунктов:
- указано ли назначение функции SpO₂ в инструкции;
- разрешены ли измерения во время сна и тренировки;
- как производитель описывает ограничения метода;
- есть ли предупреждения о движении, татуировках и холодной коже;
- можно ли экспортировать историю измерений;
- как устройство сообщает о плохом качестве сигнала;
- не выдаёт ли приложение бытовой показатель за медицинский диагноз.
Если функция нужна из-за конкретной болезни, выбор следует обсуждать не только с продавцом, но и с лечащим врачом. Иногда более простой прибор, предназначенный именно для измерения SpO₂, окажется практичнее дорогих часов.
А иногда главная задача - не постоянное измерение кислорода, а контроль терапии, давления или дыхания во сне.
Наконец, относитесь к показателю как к дополнительному источнику информации. Он может подсказать, что стоит остановиться, повторить проверку, сравнить данные другим способом или обратиться за консультацией.
Но он не должен превращаться в единственного "судью" состояния организма.
Частые вопросы пользователей
Можно ли доверять значению 100%? Само по себе оно возможно и часто встречается у здоровых людей, но не доказывает идеальное здоровье. Часы могли округлить результат, а хороший SpO₂ не исключает повышенное давление, аритмию, воспаление или другие проблемы.
Почему часы показывают разные значения на двух руках? Разница может быть связана с посадкой ремешка, температурой, движением и локальным кровотоком.
Проведите измерения в покое в одинаковых условиях. Если заметные различия сохраняются и подтверждаются медицинским прибором, обсудите это с врачом.
Нужно ли измерять кислород каждый день? Здоровому человеку без конкретной цели постоянные проверки обычно не нужны. Гораздо полезнее знать особенности своего устройства, соблюдать правильную технику и обращать внимание на самочувствие. При заболевании частоту контроля определяет специалист.
Может ли нормальный показатель скрыть опасное состояние? Да. SpO₂ отражает только один параметр и иногда остаётся нормальным на ранних этапах проблемы или при состояниях, не связанных напрямую с насыщением крови кислородом.
Одышка, боль в груди, посинение, обморок и спутанность требуют медицинской оценки независимо от экрана часов.
Измерение кислорода в крови умными часами основано на понятном физическом принципе: разные формы гемоглобина по-разному взаимодействуют со светом. Но путь от светового сигнала до процента на экране включает фильтрацию, оценку движения, анализ пульсовой волны и математические допущения.
Поэтому результат полезен прежде всего как ориентир и инструмент наблюдения за динамикой.
Точность повышают простые вещи: спокойствие, правильная посадка, сухая кожа, тёплые руки и повторная проверка сомнительного значения. Самое важное - не отрывать цифру от контекста.
При устойчиво низких показателях или тревожных симптомах решение должен принимать медицинский специалист, а не алгоритм часов.
Информация носит справочный характер и не заменяет очную консультацию, диагностику и назначения врача.